sábado, 7 de enero de 2017

Testigos

     El dilema entre la aplicación universal de la ley y la ética particular derivada de un grupo social, un colectivo religioso o un individuo concreto, sigue planteando hoy problemas en la aplicación de la justicia y en la doctrina de los tribunales. En este artículo, el letrado Pedro Antonio Sillero nos lleva desde los ejemplos tomados de la tragedia clásica griega o el cine hasta un caso de total actualidad: las transfusiones de sangre a Testigos de Jeovah. ¿Cómo ha resuelto la justicia el conflicto entre la obligatoriedad del mádico de salvar vidas y la libertad del paciente de no permitir una transfusión de sangre a su cuerpo?


      Por Pedro Antonio Sillero Olmedo


“—Entonces ¿te atreviste a violar esa ley?

 --Pero es que no fue Zeus el que lo proclamó

   ni Justicia, que vive con los dioses de abajo;

   ésas  no son las leyes que a los humanos dictan;

   no creí que pudieran tus pregones  dar autorización

  a un hombre para infringir las leyes

  no escritas de los dioses, que son inquebrantables

  y que no datan de hoy ni de ayer, sino eternas

  son sin que nadie sepa cuándo se promulgaron. “



Es en este diálogo entre Creonte y Antígona, --que Sófocles  prolonga en una escena plena de tensión y dramatismo--, cuando quizás por primera vez se plasma en la literatura occidental el enfrentamiento, la contradicción que puede darse entre la ley natural y la ley positiva, entre las motivaciones humanas y las razones de estado, entre, en fin, la conciencia y las obligaciones legales.-

Creonte, rey de Tebas,  había prohibido bajo pena de muerte realizarle exequias al cadáver de Polinices, hermano de Antígona, que había cometido un crimen de lesa majestad al haberse alzado en armas para disputarle el trono de Tebas a su hermano.

Antígona, sin embargo, contra el consejo de su hermana, Euníce, decide infringir la ley y enterrar a su hermano por considerar que no hacerlo suponía un acto sacrílego. Las razones que expone a su hermana, las amplía y desarrolla en su enfrentamiento con Creonte, --que para colmo es su tío--, en un duelo que es tanto personal como intelectual, y del que trascribo sólo la parte que forma su núcleo básico, invitando al lector a  que busque el resto en la lectura de la obra de Sófocles: una obra maestra absoluta del teatro, del pensamiento y de la literatura universal,  condensada en poco más de 50/60 páginas, según la edición (accesible, pues, a los  adictos al  Twiter y el Whatsap)

Hay otro ejemplo que nos acerca al tema que quiero desarrollar en este artículo,  que no trata en realidad ni de Sófocles, ni del Teatro griego, ni de literatura.-

Quienes hayan visto Carros de Fuego, la película de Hugh Hudson (director que hizo interesantes películas allá por los 80), quizás recuerden la secuencia que tiene lugar en el barco que transporta a los deportistas británicos a Francia para disputar las Olimpiadas de 1924, cuando uno de los protagonistas, Eric Liddell, campeón inglés de los 100 metros, recibe  la noticia, ya embarcado, de que su carrera se disputará en domingo, y en consecuencia se niega a disputarla por razones de conciencia. Al ser religioso (era pastor de la iglesia evangélica de la iglesia reformada de Escocia), sus convicciones le impedían disputar cualquier prueba en domingo. El problema que esto le crea a los responsables de la delegación olímpica era mayúsculo, pues se trataba de una de sus mejores opciones de medalla de oro, y en consecuencia intentan presionarle para que cambie de opinión; sin embargo, finalmente, Liddell  impone su criterio y no disputa la prueba, pero salvará su compromiso con el comité olímpico cambiándose con el corredor de los 400 mts  y corriendo su prueba.-

La realidad lo sucedido parece que no fue exactamente así (aunque es cierto que  Eric Lidell ganó la medalla de oro en 400 mts contra todo pronóstico), pero nos sirve el relato de ficción.-




De este enfrentamiento entre la conciencia o las convicciones/creencias/principios más íntimos y personales y la ley general  es de lo que quiero hablar en este artículo, pues el conflicto nos lo seguimos encontrando hoy día y el dilema sobre qué respuesta deba darse al mismo, se mantiene.-

Porque ¿acaso no se supone que la Ley (entendiendo por tal, la norma jurídica vigente) obliga todos los ciudadanos por igual?

¿Acaso no resulta evidente que si empezamos a aceptar excepciones de conciencia, correremos el riesgo de convertir la Ley en papel mojado, en un sucedáneo lleno de agujeros, en una  ineficaz norma de libre uso? 

¿No son sus características, la obligatoriedad y la generalidad?

Pero, por otro lado, ¿no es  menos cierto que la Ley en ocasiones afecta a  cuestiones tan íntimas que inevitablemente puede poner al individuo ante un grave problema de conciencia, ante una disyuntiva irresoluble?

Y, parafraseando el versículo, ¿no debe estar la ley al servicio del individuo no al revés?

Vayamos un poco más lejos.-

¿Qué ocurre si este problema de conciencia no consiste simplemente en negarse a llevar a cabo una determinada actuación (como la objeción al servicio militar), sino que afecta a su vez a la conciencia de terceros, si la colisión se produce entre personas de carne y hueso, y no sólo entre entes abstractos , (individuo-Estado).-



Estos casos resucitan el enfrentamiento entre Creonte y Antígona en toda su crudeza y le dan una vigencia sorprendente, porque las  razones que ofrecían a los espectadores atenienses dos mil quinientos años después de su estreno siguen siendo válidas.-



Y el caso de los Testigos de Jehová es uno de esos ejemplos en los que se visualiza perfectamente este conflicto.-

Como es sabido, los Testigos no admiten transfusiones de sangre, ya que tomando literalmente lo establecido en Génesis 9:3-4; Levítico 17:13-14; Deuteronomio 12;23 Hechos 15:28-29, consideran un mandato de Dios no tomar sangre, y esto no sólo lo aplican a no ingerirla, sino a no recibirla de ninguna forma.-

Hasta donde yo sé, es la única confesión religiosa que otorga tal interpretación a los versículos citados de la Biblia, pero esta cuestión es irrelevante a los efectos que nos ocupan.-

La verdadera cuestión estriba en qué hacer cuando un miembro de esta iglesia requiere, por urgencia médica, una transfusión y éste se niega a recibirla.-

¿Qué prevalece, la conciencia individual, o la obligación del médico de atender a su paciente conforme a lex artis; el derecho a autodeterminarse o el deber de salvar una vida humana que le impone al médico el juramento hipocrático?

Debemos partir para su análisis  del marco normativo que establecen la Ley Estatal nº 41/2002 de 14 de noviembre reguladora de la autonomía del paciente, y la Ley 1/2003 de 28 de Enero reguladora de los Derechos e Información al Paciente de la Comunidad Valenciana, que consagran el respeto a la dignidad y autonomía del paciente, y en cuyos artículos 2.4 de la primera y, de forma más indirecta, el 15 y 19 de la segunda, conceden el derecho al paciente de rechazar un tratamiento médico prescrito por la autoridad sanitaria.-

En el contexto del testigo de Jehová que se niega a la transfusión, podemos distinguir dos supuestos distintos dependiendo de cuál sea el resultado de la decisión del paciente sobre su salud, esto es, según si esta decisión de colocarse en una evidente situación de peligro al negarse a la transfusión no comporte riesgo o peligro para la propia vida, o bien, si, por el contrario, dicha decisión del testigo implique un riesgo para su vida, es decir, que la vida del enfermo o paciente esté en un grave peligro y la transfusión sea el único remedio para preservarla.-

En el primer caso, hay un amplio consenso en considerar responsabilidad exclusiva del testigo de Jehová las consecuencias que sobre su salud pudieran ocasionarse por el rechazo a la transfusión. Tal decisión sería una manifestación de su capacidad de autogobierno amparada legalmente.-

El segundo supuesto ha generado más discusión.-



En general, puede decirse que el tratamiento jurisprudencial ha ido desplazándose desde una postura de defensa y prevalencia del derecho a la vida frente a las creencias religiosas y a la libertad de conciencia del paciente, hacia una tendencia cada vez más consolidada a respetar la autonomía del paciente en la toma de decisiones que afecten a su salud, como pueda ser una transfusión de sangre, siempre que sean tomadas libre, voluntaria y conscientemente.-

Así, por ejemplo, el  Auto del Tribunal Constitucional 369/1984, de 20 de junio,   analizó y descartó la eventual responsabilidad penal del juez que autorizó la transfusión de sangre a una mujer de esta religión, ya gravemente enferma que rechazaba la intervención en razón de sus creencias, que había demandado tratamiento alternativo y que finalmente, falleció 4 días después de recibir la transfusión ordenada judicialmente. Señalando expresamente que la intervención judicial estuvo amparada por los  artículos 3   y    de la  Ley Orgánica 7/1980, de 05 de julio , de Libertad Religiosa, ya que este derecho, garantizado en el  artículo 16   de la  Constitución Española, tiene como límite la salud de las personas.

Posteriormente, la  STC nº 166/1996, de 28 de octubre , examinó la exigencia de reintegro de los gastos de una clínica particular realizados por uno de los miembros de esta confesión ante la negativa de los médicos de la Seguridad Social a practicar la intervención quirúrgica sin transfusión de sangre, y consideró que la realización de una intervención quirúrgica prescindiendo de un remedio cuya utilización pertenece a la "lex artis" del ejercicio de la profesión médica, sólo puede decidirse por quienes la ejercen y de acuerdo con las exigencias técnicas del caso, y que las causas ajenas a la medicina, por respetables que sean -como lo eran en este caso-, no pueden interferir o condicionar las exigencias técnicas de la actuación médica.

En el mismo sentido se pronunciaba en esta materia el Tribunal Supremo que no dudaba en considerar que las creencias religiosas debían resultar sacrificadas en casos de conflicto con el derecho a la vida (STS 27 de marzo de 1990    y autos de 22 de diciembre de 1983 y 14 de marzo de 1979, entre otras).

Esta postura resultó clara hasta el dictado de la  STS de 27 de junio de 1997 ; sentencia de gran importancia por el recorrido que tuvo y porque se refería a la transfusión de un menor de 13 años, y  en la que el Tribunal condenó a los padres como autores de un delito de homicidio por comisión por omisión, como consecuencia de haberse opuesto aquellos a la transfusión de sangre a su hijo por motivos religiosos. En aquella sentencia el Tribunal Supremo seguía considerando que la libertad de conciencia y de religión no se garantiza de forma absoluta e incondicionada y, en caso de conflicto o colisión, pueden estar limitadas por otros derechos constitucionalmente protegidos, especialmente cuando los que resultan afectados son los derechos de otras personas, pero también venía a establecer por primera vez que "El adulto capaz puede enfrentar su objeción de conciencia al tratamiento médico, debiéndose respetar su decisión, salvo que con ello ponga en peligro derechos o intereses ajenos, lesione la salud pública u otros bienes que exigen especial protección", ello lo hacía para ponerlo en contraposición con los supuestos en que se tratara de salvar la vida o evitar un daño irreparable a un menor, en los cuales señalaba que "es perfectamente legitimo y obligado ordenar que se efectúe el tratamiento al menor aunque los padres hayan expresado su oposición...". Tal sentencia fue recurrida en amparo, dando lugar al dictado de la  sentencia del Tribunal Constitucional de 18 de julio de 2002  en la que se acabó concluyendo que la actuación de los padres del menor se encontraba amparada por el derecho fundamental de la libertad religiosa, otorgándoles el amparo solicitado, conteniéndose también en dicha resolución la siguiente reflexión: "Lo que fundamentalmente interesa es subrayar el hecho en sí de la exclusión del tratamiento médico prescrito con independencia de las razones que hubieran podido fundamentar tal decisión. Más allá de las razones religiosas que motivaban la oposición del menor, y sin perjuicio de su especial trascendencia (en cuanto asentadas en una libertad pública reconocida por la Constitución), cobra especial interés el hecho de que, al oponerse el menor a la injerencia ajena sobre su propio cuerpo, estaba ejercitando un derecho de autodeterminación que tiene por objeto el propio sustrato corporal -como distinto del derecho a la salud-.o a la vida- y que se traduce en el marco constitucional como un derecho fundamental a la integridad física

Esta doctrina se ha consolidado de manera tal que en la actualidad los Jueces no dudan en otorgar prevalencia a la decisión del paciente (siempre que haya sido tomada de forma libre, voluntaria y consciente) frente al criterio médico que reclama la transfusión. Así, por ejemplo, el Auto 28/2011 de 25 de enero de la Audiencia Provincial de Lleida, y el Auto de 9 de noviembre de 2013 del Juzgado de Instrucción nº 2 de Murcia, el Auto de 8 de noviembre de 2014 del Juzgado de Instrucción nº 4 de Guadalajara, etc…



El fundamento último (establecido en la Ley de Autonomía del Paciente) estriba en el respeto a la dignidad de la persona y a la autonomía de su voluntad, que trae como consecuencia, entre otras, que cualquier intervención en el ámbito de la salud requiera que la persona afectada haya dado su consentimiento específico y libre y haya sido previamente informada del mismo. De ello se desprende que nos hallamos ante un derecho del paciente que puede ser ejercitado pero también renunciado, negándose al tratamiento que se le prescriba por el centro de salud (vgr. una transfusión sanguínea), salvo que con ello (y la excepción es importante) se ponga en riesgo la salud pública, como advierte el art. 9 de la Ley, en cuyo caso el médico sí podrá actuar sin requerir consentimiento del paciente; y si el Tribunal Supremo ha considerado en algunas sentencias que el consentimiento informado es un derecho humano fundamental SSTS 7 de marzo de 2000   y  12 de enero de 2001), lógico es pensar que lo ha sido con el fin de otorgar trascendencia jurídica a la falta del mismo.

Como leemos en repetidas Sentencias, esta delegación de la competencia para decidir sobre los aspectos cruciales que afectan a la salud supone, no cabe duda, un reconocimiento muy importante de la autonomía personal del paciente, aunque no puede dejar de valorarse el hecho de que si la intención del paciente es ser tratado en un determinado centro sanitario, especialmente de los que integran el sistema público de salud, entonces podrá encontrarse con problemas de aplicación de un protocolo de actuación sanitaria perfectamente definido y necesariamente garante de su salud del que formen parte las transfusiones sanguíneas como medio de evitar la muerte en determinadas ocasiones. En tales supuestos resultará francamente difícil para los profesionales médicos mantener una actitud pasiva que, a la postre, pueda desembocar en el fallecimiento del paciente que no acepta la transfusión, creando un grave conflicto de conciencia también en los médicos; y probablemente por ello tanto la Ley 41/2002 (artículo 21) como la Ley Valenciana 1/2003 (artículo 19) han previsto para estos casos la posibilidad del alta voluntaria, pudiéndose disponer el alta forzosa si la misma no fuera aceptada por el paciente, a excepción de situaciones en que existan tratamientos alternativos, aún de carácter paliativo, pudiendo llegar, en los casos de negativa persistente al alta, a someter la cuestión a la autoridad judicial para que confirme o revoque la decisión.-

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